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-學員線上報名表-
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中文姓名 英文別名
性  別
男 /  生  日
西元
身  高 cm 體  重 kg
護照英名
護  照 有(有效期限六個月以上) 需新辦 役男民國83年(前)出生者
就讀學校 年  級 年級
身份字號 聯 絡 人
公司電話 住所電話
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健康狀況

氣喘 癲癇 藥物反應過敏 皮膚過敏 蠶豆症 心臟疾病

其它任何特殊情況之處,請您說明


 *若有特殊疾病及過敏項目請附醫生診斷證明,請務必事先告知*

飲食習慣 素食 不食豬/牛/羊 其他說明
寄宿家庭 是否有特殊指定寄宿家庭避免的項目:小孩 其它
大學宿舍 是否有指定同學同房? 否 ,同房者姓名: (男女一定分開)
補充事項  *若有特殊習慣請詳細說明*

如何得知
活動訊息

電視台 網路 報紙   廣播   親友介紹 學校

主辦單位 舊生 舊生介紹 其它  

繳款方式
即期支票: 支票抬頭:文蘊旅行社股份有限公司
銀行匯款:

銀行戶名:文蘊旅行社股份有限公司
銀行帳號:190-10-002457-8
銀行名稱:華南商業銀行 內湖分行

ATM轉帳:

銀行代號:008
銀行帳號:190-10-002457-8
※使用ATM轉帳,請於轉帳後將單據回傳給承辦人員。

報名須知 1.報名時請繳交 NT$30,000元 之註冊費用。

2.請同時附上或傳真護照影本,以便核對英文姓名等其他資料。

項  目 繳費日期 繳交金額 備註
訂  金
護  照
簽  證
尾  款

※ 同意參加本次活動,願接受老師及領隊之規範,參與本次活動之進行。

※ 在參加課程期間,如身體發生狀況,需要緊急醫療急救,我同意採取適當的措施。

※ 本人對於主辦單位的暑期課程之內容與報名須知及重要事項,均已詳細閱讀且同意接受。

※ 如報名表內容有任何更改,本人會以書面通知主辦單位。

申請人簽名 

監護人簽名  
日  期 2017/07/28 報名專線 (02)2630-8898
承辦人員 傳  真 (02)2631-7188
驗 証 碼 重新整理
 
 
 
 

電話:(02)2630-8898傳真:(02)2631-7188地址:114 台北市內湖區康寧路三段16巷92號1樓 SITEMAP

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